糖尿病高渗性昏迷合并酮症酸中毒致急性重症胰腺炎及多器官功能障碍综合征1例报告及文献复习

摘要：1 病例资料患者，女，21岁（病案号：00646731），因烦渴多饮伴间断腹痛10余天，意识不清2天于2011年10月18日入我院急诊。既往剖腹产术后5个月，产男婴体重4．7 kG。否认高血压病史、糖尿病家族史，无结核、肝炎病史，无药物及食物过敏史。入院查体：T 37．1℃，P 134次／分，R 34次／分，BP 及SaO2测不出，H 162 cm，W 42 kg，BMI 16．0 kg／m2。一般状态差，深昏迷，呼吸微软，四肢厥冷，皮肤弹性差。双侧瞳孔等大同圆，直径约7．0 mm，压眶无反应，对光反射迟钝，球结膜无水肿，巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，无啰音。心率134次／分，听诊心音低钝。腹对称，略膨隆，腹肌略紧张，无振水音及液波震颤，移动性浊音阴性。四肢肌力Ⅲ级，二头肌、膝腱、跟腱反射消失，Babinski 征（—）。余查体未见异常。辅助检查：血生化：葡萄糖45．2 mmol／L，ALT 104 U／L，AST 109 U／L，BUN 17．8 mmol／L，UA 655μmol／L，Cr 315．9μmol／L。尿常规：尿酮体＋＋，尿蛋白2＋，葡萄糖3＋。尿淀粉酶3475U／L，血淀粉酶929U／L。心电图：窦性心动过速。血气分析：pH 6．98，PaCO229 mmHg，PaO2129 mmHg，Na＋148 mmol／L，K＋5．1 mmol／L，HCO3－6．8 mmol／L，BE-24．8 mmol／L。血浆渗透压：369 mmol／L。腹部彩超：腹腔积液。全身CT平扫示：双侧胸腔及腹腔积液；胰腺平扫未见明显异常，必要时行增强扫描；脾大。腹水常规检查：李凡他试验（＋）。心肌酶：CK 2307U／L，CKMB 77．9 U／L，LDH 360 U／L。HbA1c：9．3％。血清胰岛激素：空腹14．69 uIU／ml，2 h 26．50 uIU／ml。血清 C 肽：空腹0．01 ng／ml，2h 0．32 ng／ml。胰岛素抗体3项：GAD-Ab 0．73U／L，IAA 、ICA 正常。入院24 h 后出现呼吸快，双肺密集湿啰音，高流量吸氧无法维持血氧。结合以上症状、体征、辅助检查明确临床诊断为：糖尿病（DM），糖尿病酮症酸中毒（DKA），高渗性昏迷（HHS）；重症急性胰腺炎（SAP）；多器官功能障碍综合征（MODS）；休克；酸碱平衡失调—代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；电解质紊乱—低钾血症；腹腔积液；低蛋白血症。急诊抢救措施：建立多条静脉通路，包括大隐静脉穿刺，颈内静脉穿刺，加压静脉输注0．9％生理盐水，40 min 内输注1750 ml，休克状态好转，BP：85／60 mmHg。后转入 ICU 科，给予机械通气、血液净化、抑酸、胰岛素控制血糖、抑制胰腺分泌、抗炎、保护脏器、对症及支持治疗。经上述综合治疗后患者一般状态好转，神志逐渐转清，口渴、多饮，腹痛、呕吐明显缓解，但存在持续少尿，双下肢轻度水肿，血糖维持在9．0-12．5 mmol／L 之间，血、尿淀粉酶恢复正常，肝酶正常，尿素氮、肌酐进一步升高，低蛋白血症，尿常规潜血3＋，尿蛋白3＋，提示血糖控制、重症急性胰腺炎治疗均有效，心肌、肝、肺功能好转，但存在肾功能不全，考虑肾前性因素致急性肾衰竭可能性大，故入院2周后于10月31日转入肾内科，给予规律血液透析、对症治疗，同时继续使用胰岛素控制血糖。规律透析20天，持续监测，双下肢水肿消失，尿量渐增至正常，肾功能回报肌酐、尿素氮持续降低至正常范围，尿常规正常，但餐前、餐后血糖均高于正常范围，提示肾功能恢复，血糖控制不佳，为求系统降糖治疗于11月22日转入内分泌科，给予胰岛素泵降糖、血糖监测及对症治疗，2周 后患者无不良主诉，查体未见异常，血糖控制理想，改为皮下注射胰岛素，向患者交代注意事项，患者于2011年12月7日出院。